FORMAT Pernyataan ahli waris

PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : -05-

-Pada hari ini, …… tanggal …………… (…………………), pukul …………… WIB (……………………………… Waktu Indonesia Barat).-------------------------

-Menghadap kepada saya, …………………………………, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota ……………… dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang telah saya, Notaris, kenal dan nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : -----------------

1.Nyonya …………, lahir di …………, pada tanggal ………… (………………………………………………………), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan ………, Rukun Tetangga …, Rukun Warga …, Kelurahan …………, Kecamatan …………, Kota …………, Propinsi ……………………………, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………;-----------------------------

- Menurut keterangannya bertindak :---------------------------

     a.  Untuk diri sendiri;-------------------------------------

     b. Selaku pengampu dari anak kandungnya yang gila bernama

        Tuan ………………, lahir di Kota …………, pada tanggal …………………

        (………………………………………………………),bertempat tinggal serumah dengan 

        ibu kandungnya tersebut, demikian berdasarkan penetapan

        pengampuan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Kota

        …………………, Nomor : …/PN/……, tertanggal ………................

        ……………………………………………………………), asli surat penetapan mana   

        diperlihatkan kepada saya, Notaris. Sedang foto copinya

        dilekatkan pada minuta akta ini.-------------------------

c. Selaku wali dari anak kandungnya yang belum dewasa

   bernama Nona ………………………………, lahir di …………………………,pada

   tanggal …………………… (………………………………………………………),demikian

   berdasarkan penetapan perwalian yang dikeluarkan oleh

   Pengadilan Negeri Kota ……………………, Nomor : …/PN/…,

   tertanggal ……………… (……………………………), asli surat penetapan

   mana diperlihatkan kepada saya, Notaris. Sedang foto

   copinya dilekatkan pada minuta akta ini.------------

2. Tuan …………………………, lahir di …………………………, pada tanggal

   …………………… (……………………………………………………………………), Warga Negara

   Indonesia, Karyawan Bank, bertempat tinggal di Jalan ………,

  Rukun Tetangga …, Rukun Warga …, Kelurahan ……………, Kecamatan ……………, Kota ………………, Propinsi ………………………, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan :………;-------------------------------------

-Para penghadap telah saya, Notaris, kenal.-------------------

-Para penghadap terlebih dahulu dengan ini menerangkan bahwa para penghadap dengan akta ini bermaksud membuat pernyataan dengan tujuan guna mendapatkan Surat Keterangan Hak Waris.----

-Selanjutnya para penghadap dengan ini menerangkan dan meyatakan hal-hal sebagai berikut :---------------------------

-Bahwa telah meninggal dunia di ……………… pada tanggal ………………… (…………………………………) dalam usia … tahun, Tuan ……………… lahir di Kota …………………… pada tanggal ……………… (………………………………………………………………), demikian berdasarkan akta kematian yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota …………………, tertanggal ……………………… (……………………………………) dibawah Nomor : …/KCS/K/…/…, yang untuk selanjutnya dalam akta ini disebut --------------------------

--------------------A L M A R H U M--------------------------

-Almarhum bertempat tinggal terakhir di Jalan ……, Rukun Tetangga …, Rukun Warga …, Kelurahan ………………, Kecamatan ……………, Kota ………………, Propinsi ……………………….------------------------------

-Bahwa semasa hidupnya ALMARHUM pernah melakukan perkawinan satu kali dan merupakan satu-satunya perkawinannya yang sah, yaitu dengan Nyonya ……… yang hingga kini masih hidup, lahir di ………, pada tanggal ……………………………… (…………………………………), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal terakhir bersama-sama dengan suaminya (ALMARHUM) tersebut, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor: ……………………………, demikian berdasarkan akta perkawinan nomor: …/KCS/…/…, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota ………………….---------------------------------

-Dari perkawinan Almarhum dengan Nyonya …………… tersebut, telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak yang hingga kini  masih hidup semuanya, yaitu : ------------------------------------------
1.Tuan ……………, lahir di ………………, pada tanggal ……………… (…………………………………), Warga Negara Indonesia, Karyawan Bank, bertempat tinggal di Jalan ………, Rukun Tetangga …, Rukun Warga …, Kelurahan ………, Kecamatan …………, Kota …………, Propinsi ………………… pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : ………………………………;----------------------------------------------
2.Tuan ………………, lahir di ………………………, pada tanggal ……………………… (…………………………………), demikian berdasarkan akta kelahiran yang dikeluarkan oleh kantor catatan sipil ……………………, tertanggal …………………(…………………………………………………), bertempat tinggal serumah dengan ibu kandungnya tersebut.--------------------------------------
3.Nona ………………………, lahir di ………………………, pada tanggal …………………………… (………………………………………………),pelajar, bertempat tinggal serumah dengan ibu kandungnya.-----------------------------------------------

-Bahwa dengan ini, seorang isteri dan 3 (tiga) orang anak dari ALMARHUM yang hingga kini masih hidup, menyatakan bahwa mereka merupakan segenap ahli waris dan satu-satunya ahli waris yang sah dari ALMARHUM, tanpa ada ahli waris lainnya.--------------

----------------------DEMIKIAN AKTA INI-----------------------

-Dibuat sebagai minuta, diselesaikan, dan diresmikan di Kota ........... pada hari dan tanggal yang sesuai dengan disebutkan pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :----------------

1.Tuan ………………………, Sarjana Hukum, lahir di ……………, pada tanggal …………………… (…………………………………), Warga Negara Indonesia, pegawai kantor notaris, bertempat tingal di Jalan ……………… Nomor …, Rukun Tetangga …, Rukun Warga …, Kelurahan …………, Kecamatan …………, Kabuaten ………, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………;----------------------------------------------

2.Tuan ……………………, Sarjana Hukum, lahir di ………………………, pada tanggal ………………… (……………………………………………………), Warga Negara Indonesia, pegawai kantor notaris, bertempat tinggal di Jalan ………………, Rukun Tetangga …, Rukun Warga …, Kelurahan ………, Kecamatan ………, Kabupaten ……, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : ………………;--------------------------------------------------------

-Keduanya adalah pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi. 

-Segera setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para penghadap dan para saksi, maka dengan segera para penghadap, para saksi, dan saya, Notaris, menandatangani akta ini.

-Dibuat dengan tanpa perubahan.----------------------------------

-Dibuat sebagai salinan yang sama bunyinya dengan minuta akta ini.

                     Notaris Kota ……………,

                    (…………………………………………………………………………)